Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in einem Bundesland (Arbeitsgemeinschaft).

Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in allgemeinen medizinischen Fragen (z.B. indem er dem Gemeinsamen Bundesausschuss zuarbeitet).

Zur Bearbeitung von länderübergreifenden Grundsatzberatungsaufgaben wurden verschiedene Kompetenz-Centren gegründet, z. B. für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO) und für Geriatrie (KCG). Außerdem gibt es länderübergreifend arbeitende Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) der MDK-Gemeinschaft, z. B. die "SEG 5 - Hilfsmittel und Medizinprodukte".

Der MDK ist eine in der Regel auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB SGB V). Es gibt dem entsprechend 15 MDK. Diese Arbeitsgemeinschaften sind in den alten Bundesländern mit Ausnahme Berlins rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern sind die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Der MDK unterliegt der staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V). Die Ärzte des MDK sind jedoch bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und nur im Übrigen weisungsgebunden (§ 275 Absatz 5 SGB V).

Der MDK soll als sozialmedizinisches Beratungsorgan der Kranken- und Pflegekassen medizinischen Sachverstand in das System einbringen und gleichzeitig sicherstellen, dass alle Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei bestimmten Leistungsfällen medizinisch neutral und nach gleichen Kriterien beurteilt werden (Gleichbehandlungsgrundsatz). Aufgrund der Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes von einzelnen Kranken- und Pflegekassen wird die sozialmedizinische Beurteilung des Versicherten gleichzeitig dem Wettbewerb der einzelnen Kassen(arten) entzogen.

Auf Bundesebene koordiniert und unterstützt der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) die Aktivitäten der Medizinischen Dienste der einzelnen Landesverbände. Er betreibt Forschung und berät die Bundesorganisationen der Krankenkassenverbände. Der MDS fördert die Umsetzung von beschlossenen Richtlinien über die Zusammenarbeit zwischen Kassen und den Medizinischen Diensten (MDK).

Aufgaben

Der MDK hat die dauerhafte Kernaufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen.

Eine Vorlage beim MDK erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben. Darüber hinaus bietet der MDK der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen der ambulanten, teil-, voll- und poststationären, rehabilitativen und pflegerischen Versorgung in der Human- und Zahnmedizin an.

Überprüfung von Pflegeeinrichtungen

Außerdem führt der MDK Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen durch, indem er prüft, ob die Leistungen der Pflegeeinrichtungen den nach § 80a SGB XI vereinbarten Qualitätsstandards entsprechen.
Seit 1. Januar 2006 gibt es Neuerungen bei den Qualitätsprüfungsrichtlinien. Mit einer schlichten Überprüfung der geleisteten Arbeit in einer Einrichtung wird sich der MDK in Zukunft nicht mehr zufrieden geben. Es gibt eine neue MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität in der stationären und ambulanten Pflege (§§112, 114 SGB XI).

Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Patientenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich.

Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h. keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach PsychPV überprüft werden und inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist.

Auch in Fragen der Krankenhausplanung ist der MDK beratend tätig.

Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit

Zudem zählt auch die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeiten zu den Aufgaben des MDK. Hier ist im Bereich der Lohnfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit und des Krankengeldbezugs zu beurteilen, ob die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit aus sozialmedizinischer Sicht als gerechtfertigt erscheint.

Neben dieser Feststellung -gegen die kein isoliertes Rechtsmittel besteht- steht der MdK auch beratend zur Seite, etwa in der Frage, ob bei gewissen Krankheitsbildern nicht eher die Stellung von Reha- oder Rentenanträgen als sinnvoller erscheint, da dieses die Krankenkassen von Krankengeld zu Lasten der Rentenversicherung entlastet.

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vom 17.11.2008